مقاله پژوهشی

 

تأثیر تحریک جریان مستقیم الکتریکی از روی جمجمه در بیماران مبتلا به اختلال زبان‏پریشی ناروان

 

محسن سعیدمنش1، حمیدرضا پوراعتماد2، رضا نیلی‏پور3، حامد اختیاری4

1ـ گروه روان‏شناسی، دانشگاه علم و هنر، یزد، ایران

2ـ گروه روان‏شناسی شناختی، پژوهشکده علوم شناختی و مغز، دانشگاه شهید بهشتی، تهران، ایران

3ـ گروه گفتاردرمانی، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، تهران، ایران

4ـ گروه علوم اعصاب شناختي، پ‍ژوهشكده علوم شناختي، تهران، ايران

 

چکیده

زمینه و هدف: زبان‏پریشی یک نشانۀ رایج بعد از سکتۀ نیمکرۀ چپ است. این افراد اغلب بهبودی ناکاملی را علی‏رغم گفتاردرمانی فشرده تجربه می‏کنند. تحریک مستقیم الکتریکی مغز روشی برای تحریک نواحی مختلف مغز در بیماران نورولوژیک و روانپزشکی است. هدف از این مطالعه، بررسی تأثیر این نوع تحریک بر بهبودی توانایی نامیدن، حافظۀ فعال و بهرۀ زبان‏پریشی در بیماران زبان‏پریش ناروان و دوام اثرات آن بود.

روش بررسی: در این مطالعۀ مداخله‏ای 10 بیمار زبان‏پریش ناروان متعاقب سکتۀ انتخاب شدند. امتیاز های بهرۀ زبان‏پریشی، نامیدن تصاویر و حافظۀ فعال آنها در چهار نوبت زمانی قبل و بعد از درمان ساختگی، بعد از درمان و دو ماه پس از درمان مورد مقایسه قرار گرفت. هر بیمار 10 جلسه تحریک الکتریکی ساختگی به‏مدت 20 دقیقه و 10 جلسۀ تحریک آندی و کاتدی با 2 میلی‏آمپر، 20 دقیقه در قشر پیش‏پیشانی پشتی طرفی دریافت کرد. تحلیل داده‏ها با استفاده از آزمون آماری آنالیز واریانس با اندازه‏گیری‏های مکرر و آزمون ناپارامتریک فریدمن صورت پذیرفت.

یافته‏ها: امتیاز آزمون‏های نامیدن و حافظۀ فعال در بیماران زبان‏پریش ناروان بلافاصله بعد از درمان(05/0>p) و دو ماه بعد از درمان(05/0>p) در مقایسه با تحریک الکتریکی ساختگی به‏طور معنی‏داری افزایش پیدا کرد، اما در بهرۀ زبان‏پریشی بهبودی معنی‏داری مشاهده نشد.

نتیجه‏گیری: به نظر می‏رسد تحریک الکتریکی مستقیم از روی جمجمه باعث بهبودی پایداری در توانایی نامیدن و حافظۀ فعال بیماران زبان‏پریش ناروان می‏شود و می‏تواند در برنامۀ توانبخشی این بیماران مورد استفاده قرار گیرد.

واژگان کلیدی: تحریک جریان مستقیم الکتریکی از روی جمجمه، زبان‏پریشی ناروان، بهبودی پایدار

 

(دریافت مقاله: 13/12/91، پذیرش: 29/3/92)

 

مقدمه


یکی از آسیب‏های عمدۀ تواناییهای زبانی، زبان‏پریشی است. این اختلال معمولاً در نتیجۀ آسیب مغزی در نیمکرۀ چپ بر اثر سکته ایجاد میشود، اما ممکن است بر اثر تومور مغزی، دمانس یا عفونت هم ایجاد شود(1). اختلالات زبانی طیف وسیعی از اختلالات، از اختلال نامیدن تصاویر و ناتوانای در صحبت کردن و نوشتن و خواندن تا نقایصی در حافظۀ فعال (working memory) را در بر می‏گیرد(2و3). تحریک مستقیم الکتریکی مغز (transcranial Direct Current Stimulation: tDCS) برای تحریک نواحی مختلف مغز در بیماران نورولوژیک، روانپزشکی و اخیراً در زبان‏پریشی به‏کار می‏رود. Boggio و همکاران (2005) و Fregni و همکاران (2006) بیان کرده‏اند یکی از مهم‏ترین خصوصیات tDCS توانایی آن برای ایجاد تغییرات قشری، حتی بعد از پایان تحریک است. تأثیرات تحریک و تداوم این نوع از تغییرات به طول تحریک، شدت تحریک و نیز دیرش جلسات و جایگاه آسیب مغزی بستگی دارد. آنها بیان کردند که بعد از 5 جلسۀ tDCS یک میلیآمپر آندی 20 دقیقهای، این تحریک اثرات سودمندی در بهبودی زبان‏پریشی خواهد داشت(4). همچنین گزارش شده است تحریک با همان پارامترها باعث ارتقای حافظۀ فعال در افراد سالم میشود و در بیماران مبتلا به بیماران پارکینسون نیز همین تأثیر را دارد(5). بازبینی متون نشان داده است که جلسات بیشتر (بیش از 5 جلسه) و طولانی‏تر (بیش از 20 دقیقه) و شدت تحریک بزرگتر (بیش از یک میلیآمپر) ممکن است به موفقیتهای بزرگتری نیز منجر شود(6و7).

تا به امروز فقط دو مطالعۀ tDCS برای نیمکرۀ تحت تأثیر قرار گرفتۀ بیماران مبتلا به زبان‏پریشی انجام شده است. Monti و همکاران (2008) تحریک آندی، کاتدی یا کاذب را همراه با 2 میلی‏آمپر (برای 10 دقیقه) روی بخشهای چپ پیشانی‏ـ‏گیجگاهی همراه با یک بخش مرجع پس‏سری به‏مدت 10 دقیقه در هشت بیمار مبتلا به زبان‏پریشی به‏کار برد‏ه‏اند. آنها زمان پاسخ و دقت در نامیدن تصویر قبل و بلافاصله بعد از تحریک اندازه‏گیری کردند و دریافتند که فقط tDCS کاتدی باعث بهبود دقت در فعالیت نامیدن میشود، در حالیکه تحریک آندی و کاذب تأثیری ندارد. در یک مطالعۀ دیگر، Baker و همکاران (2010) متوجه شدند که tDCS آندی (1 میلیآمپر، 20دقیقه در روز و به‏مدت 5 روز) برای لوب پیشانی تحتانی چپ، در مقایسه با tDCS کاذب در فعالیت نامیدن تصویر، منجر به بهبود در دقت نامیدن در آیتمهای آموزش داده شده در 10 بیمار زبانپریش مزمن (شش بیمار زبان‏پریشی روان و چهار بیمار زبان‏پریشی ناروان) میشود(8).

علاوه بر اینها، راهکارهای زیادی برای نشان دادن نقش سایر شدتهای تحریکی tDCS و تعداد جلسات در بهبودی زبان‏پریشی طراحی شده است. از آنجا که تا کنون در زبان فارسی تأثیر این نوع تحریک در بیماران زبان‌‎پریش بررسی نشده است و نیز با توجه به اینکه تاکنون اثرات درمانی پروتکل‏های tDCS (تعداد جلسات و شدت جریان) در درمان زبان‏پریشی دوام زیادی در طول زمان نداشتهاند، در این مطالعه تأثیر افزایش تعداد جلسات و زمان آن، افزایش شدت جریان به همراه کاربرد همزمان الکترود کاتد و آند در درمان، یعنی 10جلسه tDCS دو میلیآمپری آندی و کاتدی 20 دقیقهای روی بهبود توانایی نامیدن، بهرۀ زبان‏پریشی و حافظۀ فعال در بیماران مبتلا به اختلال زبان‏پریشی ناروان و دوام اثرات آن در طول زمان بررسی شد. تأثیر متغیرهای جایگاه ضایعه و جنس نیز در بهبود بیماران مورد بررسی قرار گرفت. بهعلاوه، در این مطالعه قشر پیش‏پیشانی پشتی طرفی (Dorsolateral Prefrontal Cortex: DLPFC) بهعنوان منطقۀ تحریک انتخاب شد، در حالیکه هیچکدام از تحقیقات tDCS در زبان‏پریشی این منطقه را بهعنوان منطقۀ تحریک انتخاب نکرده بودند.

 

روش بررسی

این مطالعه از نوع مداخلهای شبه‏تجربی بود که در آن آزمودنیها دو نوع تحریک الکتریکی مستقیم از روی جمجمه (tDCS) در ناحیۀ DLPFC دریافت کردند. آن دو نوع تحریک عبارت بودند از:

tDCS با جریانی که الکترود آند آن در سمت چپ و الکترود کاتد آن در نیمکرۀ راست قرار گرفت؛

tDCS ساختگی (شم) بهعنوان کنترل

فاصلۀ میان‏جلسه‏ای 72 ساعت برای اجتناب از اثرات همپوشی احتمالی مرتبط با تحریک، اعمال شد(9). ترتیب تحریک بهصورت تصادفی و فرکانس بالا بود. طی مدت تحقیق، شرکتکنندگان و تکنسینهای متخصص در کار تحریک مغزی، به استثنای تکنسین کاربر tDCS، از روند کار بیاطلاع بودند.

ده بیمار زبانپریش ناروان راست‏دست (شش مرد و چهار زن) انتخاب شدند (جدول 1). بیماران نباید دچار دمانس می‏بودند که این مسئله توسط متخصص مغز و اعصاب براساس اطلاعات برداشت شده از پروندۀ بیمار و از روی تصاویر مربوط به تصویربرداری تشدید مغناطیسی (Magnetic resonance imaging: MRI) تأیید شد. برای تشخیص نوع زبان‏پریشی،


 

Text Box: جدول 1ـ ویژگی‏های جمعیت‏شناسی بیماران شرکت‏کننده در مطالعه (20=n)

جنس	تعداد	میانگین سن	ضایعه قدامی خلفی	ضایعه قدامی
مرد	6	5/55	4	2
زن	4	37/56	2	2
جمع	10	93/55	6	4


ضمن تأیید بالینی آن توسط متخصص مغز و اعصاب، از آزمون تشخیصی زبان‏پریشی فارسی نیلیپور سال 2011 و 2013 استفاده شد(10و11). تصاویر مربوط به MRI بیماران حاکی از آسیب به نیمکرۀ چپ مغز بود و از سالم بودن نسج مغز در محل قرار گرفتن الکترودها اطمینان حاصل شد (بافت نورونی DLPFC در دو نیمکره که الکترود روی آن قرار میگیرد سالم بود). معیارهای ورود شامل وجود زبان‏پریشی ناروان متعاقب سکتۀ مغزی، محدودۀ سنی 45 تا 65 سال و گذشت حداقل شش ماه از زمان سکتۀ مغزی بود. همچنین بیمارانی وارد مطالعه شدند که مشکل بینایی یا شنوایی و یا مشکل اصلاح شده تأثیرگذار در مطالعه نداشتند و در صورتی که بیمار سابقۀ تشنج و دوزبانگی داشت از مطالعه حذف شد. بیماران براساس نوع مداخله، فعال یا ساختگی (sham)، بهصورت تصادفی در دو گروه قرار گرفتند.

در مطالعۀ حاضر، جریان مستقیم با یک جفت الکترود در یک اسفنج 55 سانتیمتر مرکب آغشته به نمک (NaCl) القا شد و با دستگاه tDCS، جریان مداوم 2 میلیآمپری بهمدت 20 دقیقه به مغز ارائه شد. برطبق تحقیق knoch و همکاران (2008) وسیلۀ مورد استفاده تاحدی برای مطالعات قابل اعتماد است. در این شرایط تعامل بین دو نیمکرۀ اجرای فعالیت نیز تحت کنترل است. بنابراین، در مطالعۀ اخیر برای تحریک DLPFC چپ، الکترود آندی روی DLPFC چپ و الکترود کاتدی روی DLPFC راست قرار داده شد. برای تحریک ساختگی، الکترودها در همان موقعیت‏هایی قرار داده شدند که در شیوۀ تحریک فعال قرار داده میشدند، اما محرک فقط برای 30 ثانیه روشن بود. بنابراین، شرکتکنندگان احساس خارش اولیۀ مرتبط با تحریک الکتریکی را احساس کردند، اما در بقیۀ دورۀ تحریک هیچگونه جریان فعال درک نکردند(12).

در این مطالعه برای اثربخشی هرچه بیشتر مداخلۀ تحریک مغزی از روش تحریک (تسهیل و بازداری) استفاده شد. بر طبق پژوهش Fectio و همکاران (2007) تحریک دوسویۀ ناحیۀ قشر پیش‏پیشانی پشتی جانبی منجر به ایجاد تعادل بین فعالیت دو نیمکره می‏شود و در نتیجه اثر اعمال شده از طریق tDCS با تغییر نسبی و متعادل DLPFC دوسویه انجام میپذیرد (افزایش فعالیت DLPFC یک نیمکره و فرونشانی برانگیختگی قشری DLPFC دگرسو). در این شرایط، اثر متقابل بین دو نیمکره در طول انجام تکلیف نیز تحت کنترل قرار می‌گیرد. از این رو، در این پژوهش مداخلۀ آند چپ/کاتد راست ناحیۀ DLPFC و تحریک در شرایط شم بهعنوان شیوۀ برگزیده برای تحریک الکتریکی مستقیم از روی جمجمه در نظر گرفته شد. الکترودهای آغشته به سالین روی نواحی فوق قرار گرفتند(12).

ناحیۀ مورد نظر برای تحریک از طریق اندازهگیری سر بهدست میآید. برای این کار معمولاً از سیستم 20/10 الکتروانسفالوگرافی (Electroencephalogeraphy: EEG) استفاده میشود. اما روش دیگری که در این مطالعه به‏کار رفت و توسط DaSilva و همکاران (2011) نیز به‏کار گرفته شده است(13) به شرح زیر است:

ابتدا روی پوست نقطۀ وسط بین بیخ بینی (نقطۀ بین پیشانی و بینی) تا برآمدگی پشت سر (برجسته‏ترین استخوان پشت سر) و سپس نقطۀ وسط فاصلۀ بین دو گوش علامت زده شد. در دو طرف نقطۀ تقاطع دو خط فرضی عرضی و طولی 3C و 4C (برحسب EEG) یعنی قشر حرکتی اولیه قرار دارد. برای مکان‏یابی DLPFC یعنی نواحی 3F و 4F (بر حسب EEG) پنج سانتی‏متر جلوتر از مکان قشر حرکتی اولیه در نظر گرفته شد. این روش اندازهگیری و مکان‏یابی ناحیۀ مورد نظر برای استفاده از الکترودهای بزرگ کافی است. برای tDCS کانونیتر، ممکن است به سایر روشهای مکانیابی قشری نیاز باشد(13).

آزمون‏هایی که استفاده شد عبارتند از آزمون زبان‏پریشی زبان فارسی نیلی‏پور، شامل زیرآزمون‏های گفتار پیوسته (محتوا و روانی گفتار)، درک شنیداری، دستورات پیوسته، نامیدن و تکرار که هر یک از آنها دارای 10 امتیاز و کل امتیاز آزمون 60 است. در پایان اجرای این آزمون، عدد بهدست آمده در 10 ضرب و سپس بر 6 تقسیم می‏شود. عدد به‎دست آمده، بهرۀ زبان‏پریشی یا ضریب آفازی است. پایایی و روایی این آزمون بررسی و تأیید شده است (65/0=r و 79/0)(2و11)؛ آزمون نامیدن تصاویر زبان‏پریشی نیلی‏پور، شامل 50 تصویر که بیمار باید نام آنها را بگوید. اگر بیمار قادر به بیان کلمۀ مورد نظر بعد از10 ثانیه نباشد به او در ابتدا راهنمایی معنایی داده میشود و در صورت عدم ارائۀ پاسخ، راهنمایی آوایی به وی داده می‏شود. هر پاسخ بیمار به تصاویر روی صفحات پاسخ‏نامه ثبت می‏شود و بعد از آن تعداد کلی پاسخهای درست، پاسخهای درست بدون راهنمایی، پاسخهای درست همراه با راهنمایی معنایی، پاسخهای درست همراه با راهنمایی آوایی، پاسخهای غلط و پاسخهای داه نشده بهدست میآید. پایایی و روایی این آزمون بررسی و تأیید شده است (68/0=r و 81/0)(3)؛ آزمون back-2 که برای ارزیابی توانایی حافظۀ فعال افراد سالم به لحاظ نورولوژیک و نیز جمعیت‏های بالینی مختلف به‏کار می‏گیرد. این آزمون شامل 100عدد (1 تا 9) است که بهصورت تصادفی تکرار میشوند. در آزمون back-2 شرکت‏کنندگان باید زنجیرهای از دادههای ورودی را پردازش کنند و هنگامی که محرک اخیر همانند محرک 2 آیتم قبلی است پاسخ دهد. در این مطالعه تعداد پاسخهای درست بهعنوان امتیاز آزمون در نظر گرفته شد.

برنامۀ درمانی نامیدن کامپیوتری مورد استفاده در این مطالعه شامل 60 تصویر بود که در سه مقولۀ معنایی شامل حیوانات، میوهها و اشیا ارائه میشوند (20 عکس در هر مقولۀ معنایی). طی درمان با tDCS تصاویر و نام آن با استفاده از کامپیوتر بهمدت 20 دقیقه ارائه میشد؛ به این صورت که همراه با ظاهر شدن تصویر، نام آن نیز توسط کامپیوتر بیان میشد. هیچ‏کدام از این تصاویر در آزمون نامیدن تصاویر زبان‏پریشی وجود نداشتند(11).

روند اجرای مطالعه بهترتیب به شرح زیر است:

1. در جلسۀ اول، پرسشنامۀ بیمار و فرم رضایت‏نامه تکمیل شد. همچنین، بیمار tDCS را تجربه کرد تا استرس وی نسبت به پروتکل درمانی از بین برود.

2. در جلسۀ دوم، که سه روز بعد از جلسۀ اول بود، نامیدن تصویر توسط بیمار با استفاده از آزمون نامیدن زبان‏پریشی زبان فارسی نیلیپور، حافظۀ کارکردی با استفاده از آزمون back-2 و بهره زبان‏پریشی با استفاده از آزمون زبان‏پریشی زبان فارسی نیلی‏پور ارزیابی و نتایج در پرسشنامۀ بیمار ثبت شد.

3. در مرحلۀ بعد، به مدت 10 روز مداوم(7) tDCS ساختگی (شم) و بعد به مدت 10 روز مداوم تحریک مغز با جریان مستقیم الکتریکی از روی جمجمه (tDCS) آندی در ناحیۀ DLPFC چپ، و تحریک مغز با جریان مستقیم الکتریکی از روی جمجمه (tDCS) کاتدی در ناحیۀ DLPFC راست به بیمار ارائه شد. شایان ذکر است که جریان الکتریکی از نوع مستقیم، با شدت دو میلی‏آمپر و مدت اعمال 20 دقیقه بود که براساس نتایج مطالعات پیشین بر سلامتی شرکت‏کنندگان اثر سوء ندارد(7) و در حالت شم دستگاه خاموش ماند. از آنجاکه الکترودها آغشته به مایع الکترولیتی بودند، حوله‏ای دور گردن بیمار قرار داده شد. بیماران در طی مدت زمان تحریک، از نظر عملکرد نامیدن، تحت درمان محرک‏های تصویری کامپیوتری که بهصورت دیداری و شنیداری ارائه می‏شدند و به بیمار در نامیدن تصاویر با بازگو کردن نام آنها (شامل 60 تصویر که در سه مقولۀ معنایی شامل حیوانات، میوه‏ها
Text Box: جدول 2ـ آمار توصیفی به‏تفکیک قبل از درمان، بعد از درمان ساختگی، بعد از درمان و دو ماه بعد از درمان

	میانگین (انحراف معیار)
آزمون	قبل از درمان	بعد از شم	بعد از درمان	دو ماه بعد از درمان
بهرۀ زبان‏پریشی	(17/2) 50/12	(93/2) 80/12	(09/2) 80/14	(57/1) 60/14
آزمون back-2	(10/1) 90/3	(82/0) 70/3	(05/1) 30/5	(82/0) 30/5
مجموع نمره نامیدن	(81/0) 00/2	(92/0) 89/1	(81/0) 00/3	(94/0) 00/3


 

 

 

 

 

 

 

 


و اشیاء ارائه می‏شوند) کمک می‏کرد، قرار گرفتند.

4. در پایان درمان، آزمونهای مربوط به عملکرد نامیدن، بهرۀ زبان‏پریشی و حافظۀ فعال دوباره ارزیابی شد و نتایج در پرسشنامۀ بیمار ثبت شد. برای کاهش تأثیر یادگیری آزمون نامیدن، ترتیب ارائۀ تصاویر به‏صورت تصادفی بود.

5. برای ارزیابی دوام اثرات درمانی در طول زمان، دو ماه پس از درمان آزمون‏های مربوط به عملکرد نامیدن، بهرۀ زبان‏پریشی و حافظۀ فعال دوباره مورد ارزیابی قرار گرفت و نتایج در پرسشنامۀ بیمار ثبت شد.

تحلیل دادهها بهوسیلۀ نرمافزار SPSS نسخۀ 19 با استفاده از آزمون آماری آنالیز واریانس یک‏طرفه و با اندازه‏گیریهای مکرر (برای بهرۀ زبان‏پریشی) و برای کشف منشأ تفاوت‏ها از آزمون بنفرونی و آزمون ناپارامتریک فریدمن و آزمون‏های تکمیلی مربوط (برای داده‏های مربوط به آزمون عملکرد نامیدن و back-2) صورت پذیرفت. برای بررسي همبستگي بين پاسخهاي آزمون‏هاي مختلف روي هر فرد بعد از درمان، از آزمون ضريب همبستگي اسپیرمن استفاده شد.

 

یافتهها

در این بررسی از میان افراد مورد مطالعه 60 درصد مرد و 40 درصد زن بودند. سه نفر مرد و دو نفر زن مبتلا به ضایعۀ قدامی بودند و سه نفر مرد و دو نفر زن ضایعۀ خلفی قدامی داشتند. میانگین سن در گروه مردان 5/55 با انحراف معیار 2/3 و در زنان 38/56 با انحراف معیار 2/5 بود. تمام افراد بدون هیچ‏گونه شکایتی سه مرحلۀ درمانی را به پایان رساندند. میانگین امتیاز آزمون‏ها، به‏تفکیک قبل از درمان، بعد از درمان ساختگی، بعد از درمان و دو ماه بعد از درمان در جدول 2 آمده است.

بر طبق نتایج حاصل از تجزیه و تحلیل داده‏ها با استفاده از آزمون آماری ناپارامتریک فریدمن بین امتیازهای آزمون back-2 در چهار نوبت زمانی قبل از درمان، بعد از درمان در شرایط شم، بعد از درمان و دو ماه پس از درمان تفاوت وجود داشت(001/0p=). دادههای مربوط به آزمون‏های تکمیلی فریدمن نشان داد که تفاوت بین قبل از درمان و بعد از درمان(002/0p=) و دو ماه بعد از درمان(001/0p=) وجود دارد، اما تفاوتی بین شم و قبل از درمان دیده نشد(923/0p=). همچنین براساس آزمون ناپارامتریک فریدمن بین مجموع امتیاز نامیدن تصاویر در چهار نوبت زمانی قبل از درمان، بعد از درمان در شرایط شم، بعد از درمان و دو ماه پس از درمان تفاوت وجود داشت(001/0p=). دادههای مربوط به آزمونهای تکمیلی فریدمن نشان داد که بین قبل از درمان و بعد از درمان(003/0p=) و دو ماه بعد از درمان(001/0p=) تفاوت وجود دارد، اما بین شم و قبل از درمان تفاوت آماری وجود نداشت(865/0p=).

نتایج حاصل از تجزیه و تحلیل داده‏های مربوط به امتیازهای آزمون بهره زبان‏پریشی با استفاده از آزمون آنالیز واریانس یک‏طرفه با اندازه‏گیریهای مکرر نشان داد که در چهار نوبت زمانی قبل از درمان، بعد از درمان در شرایط شم، بعد از
درمان و دو ماه پس از درمان تفاوت وجود ندارد. (81/2
F= و 053/0p=) جدول 2 نشان‏دهندۀ این امر است.

نتایج حاصل از آزمون ضریب همبستگی اسپیرمن نیز نشان داد که ارتباط مستقیمی بین آزمون back-2 با مجموع امتیاز نامیدن وجود دارد (001/0=p و 775/0=r) (نمودار 1). ارتباط بین آزمون back-2 با بهرۀ زبان‏پریشی (001/0=p و 785/0=r) و آزمون بهرۀ زبان‏پریشی با مجموع امتیاز نامیدن نیز خطی بود (001/0=p و 912/0=r) (نمودار 2 و 3).

 

بحث

اختلالات زبان‏پریشی مرتبط با سکته یکی از عمده‏ترین آسیبهای توانایی زبان است و معمولاً در نتیجۀ آسیب مغزی یا آسیب به نیمکرۀ چپ یا بخش پشتی طرفی چپ قشر پیشپیشانی ایجاد میشود. نقایص در حافظۀ فعال، ناتوانی در نامیدن تصویر، صحبت کردن، نوشتن و خواندن نشانههای عمدۀ این اختلال است. امروزه روش‏های مختلفی برای درمان اختلالات زبان‏پریشی پیشنهاد شده است ولی این درمانها ناکافی به نظر می‏رسد. یکی از درمان‏های عمده و مؤثر، درمان با تحریک جریان مستقیم الکتریکی از روی جمجمه است. این روش یک جریان الکتریسیته
دارای قطبیت ضعیف و کوتاه را به قشر از طریق یک جفت الکترود منتقل می‏کند و برطبق قطبیت مسیر جریان، قابلیت تحریک‏پذیری مغز می
تواند از طریق تحریک آندی افزایش یابد یا از طریق تحریک کاتدی کاهش یابد(7).

نتایج این پژوهش نشان داد که 10جلسۀ 20 دقیقه‏ای tDCS 2 میلی‏آمپری آندی به‏میزان چشمگیری باعث بهبودی توانایی نامیدن، بهرۀ زبان‏پریشی، حافظۀ فعال در بیماران زبان‏پریشی ناروان در مقایسه با tDCS ساختگی می‏شود. این تأثیرات در دو ماه پس از درمان نیز دیده شد. علاوه بر این، مطالعۀ حاضر نشان داد که تفاوت معنی‎دار در نتایج آزمون قبل و بعد از درمان tDCS بین بیماران دچار جایگاه‏های مختلف ضایعه (قدامی و خلقی‏ـ‏قدامی) وجود دارد.

اغلب مطالعات اولیۀ تحریک جریان مستقیم الکتریکی که در انسان‎ها اجرا شده است روی بخش‏های قشری مغز بوده است، به این دلیل که کنترل کردن تغییرات تحریک‏پذیری قشر در مقایسه با سایر بخش‏های مغز آسان‏تر است. مطالعۀ Baker و همکاران (2005) نشان‏دهندۀ یک ارتباط مثبت و خطی بین شدت فعال شدن نیمکرۀ چپ به‏ویژه قشر پیشانی چپ و بهبودی زبان‏پریشی ناروان است. مطالعات دیگر نشان داده است که


 


tDCS روی یک بخش از قشر چپ لوب پیشانی بهبودی زبان‏پریشی را تسریع می‏کند و پیشرفت زبان‏پریشی را کند میکند(6و8).

Alessiamonti و همکاران (2008) به اندازهگیری عملکرد نامیدن قبل و بلافاصله بعد از درمان tDCS روی نواحی آسیب دیدۀ پیشانی‏ـ‏گیجگاهی چپ توسط یک فعالیت کنترل شده کامپیوتری پرداختند و نتیجه گرفتند که tDCS کاتدی روی نواحی آسیب دیدۀ پیشانی‏ـ‏گیجگاهی چپ در بیماران مبتلا به زبان‏پریشی ناروان مزمن باعث بهبود امتیاز نامیدن میشود(10). بهنظر میرسد که tDCS آندی باعث افزایش قابلیت تحریک‏پذیری قشری می‏شود و به تبع آن باعث بهبود توانایی بیمار در نامیدن تصاویر از طریق تحریک کردن کانونی عملکرد قشر پیشانی چپ شبیه به مطالعۀ ما می‏شود. سایر مطالعات جایگاه قشری خاص نیمکرۀ چپ را در بهبود زبان‏پریشی مؤثر میدانند. این احتمال وجود دارد که بهبود در عملکرد گفتاری و زبانی متعاقب درمان زبان‏پریشی حداقل تا حدی متکی به نواحی کم اهمیت نیمکرۀ چپ است(6). این تحقیق نیز در توافق با نتایج تحقیق ماست، ولی مانند بسیاری از تحقیقات دیگر، در آن دوام اثرات درمانی بررسی نشده است.

fiori و همکاران (2011) در مطالعۀ خود متوجه بهبودی کلی در نامیدن تصویر همراه با تحریک آندی در مقایسه با تحریک کاذب در پیشانی چپ شدند (1 میلی‏آمپر، 20دقیقه در روز برای 5 روز) اما هیچ تفاوت آشکاری در یک ماه بعد از درمان بین دو گروه دیده نشد.(11) اما در مطالعۀ ما اثرات درمانی tDCS تا دو ماه پس از درمان باقی ماند. با توجه به نتایج این تحقیق به‏نظر می‏رسد که با افزایش شدت جریان، تعداد جلسات بیشتر درمان و کاربرد هم‏زمان الکترود کاتد و آند دوام اثرات درمانی tDCS افزایش مییابد.

در مطالعات اخیر نشان داده شده است که بیمار مبتلا به زبان‏پریشی اغلب نقایصی را در حافظۀ فعال و نامیدن تصویر از خود نشان میدهد(5). مطالعۀ Tino و همکاران (2010) و Beeli و همکاران (2008) نشان داد که تحریک DLPFC با tDCS میتواند روی حافظۀ فعال، خطر کردن، تصمیم‏گیری و در پاسخهای عاطفی به محرک‏های بینایی در افراد سالم تأثیر بگذارد. علاوه بر این، ثابت شده است که تحریک قشر پلی‏پیشانی (frontopolar) با tDCS بر اجرای فعالیت یادگیری مربوط به طبقهبندی تأثیر میگذارد. بنابراین، tDCS میتواند در عملکردهای قشر پیشپیشانی (حافظۀ فعال) اثرگذار باشد(14). در یک مطالعۀ مشابه، محققان نشان دادند که tDCS باعث تعدیل کارایی حافظۀ فعال از طریق تعدیل فعالیت مغز میشود. آنها یک رشد را در عملکرد حافظۀ فعال در درمان tDCS آندی و کاتدی مشاهده کردند که نتایج مطالعۀ ما نیز این امر را تأیید کرد.

sandrini و همکاران (2012) به بررسی تأثیرات tDCS روی عملکرد حافظۀ فعال پرداختند و با آزمون back-2 حافظۀ فعال را تست کردند و با استفاده از آزمون آماری تجزیه و تحلیل واریانس یک‏طرفه، نتایج قبل و بعد از کاربرد tDCS دوطرفه روی قشر آهیانه خلفی (آندی چپ‏ـ‏کاتدی راست، کاتدی چپ‏ـ‏آندی راست یا کاذب) را مورد تجزیه و تحلیل قرار دادند. نتایج نشان داد که ارتباط معنی‏داری بین tDCS و عملکرد حافظۀ فعال وجود دارد(15). یافته‏های ما هم نشان داد که tDCS باعث بهبودی معنی‏داری در حافظۀ فعال می‏شود.

 

نتیجه‏گیری

نتایج نشان داد که بعد از 10جلسۀ 20 دقیقه‏ای tDCS آندی و کاتدی 2 میلی‏آمپری امتیاز کلی نامیدن در بیمار مبتلا به زبان‏پریشی ناروان بهبود می‏یابد. همچنین با افزایش تعداد جلسات درمان، افزایش شدت جریان و کاربرد همزمان الکترود آند و کاتد می‏توان دوام اثرات تحریک مستقیم الکتریکی را بر توانایی نامیدن بیماران در طول زمان بهبود بخشید. در مطالعات پیشین در مورد دوام اثرات این نوع درمان، ابهام وجود داشت. tDCS بر حافظۀ فعال و بهرۀ زبان‏پریشی تأثیری ندارد. از آنجا که درمان‏های توانبخشی مانند گفتاردرمانی در درمان کامل اختلالات زبان‏پریشی ناتوانند، می‏توان از tDCS به‏عنوان درمان مکمل برای مشکلات نامیدن استفاده کرد.

 

سپاسگزاری

از زحمات پزشک محترم درمانگاه شفا اشکذر یزد جناب آقایان دکتر غلامرضا کارگر و دکتر مجتبی سهروردی متخصص داروسازی بالینی که در مراحل مختلف مطالعه به ما یاری رساندند، تقدیر و تشکر میشود.


 

REFERENCES


1.             Baker JM, Rorden C, Fridriksson J. Using transcranial direct current stimulation (tDCS) to treat stroke patients with aphasia. Stroke. 2010;41(6):1229-36.

2.             Beauchamp MH, Dagher A, Aston JAD, Doyon J. Dynamic functional changes associated with cognitive skill learning of an adapted version of the Tower of London task. Neuroimage. 2003;20(3):1649-60.

3.             Zaehle T, Sandmann P, Thorne JD, Jšncke L, Herrmann CS. Transcranial direct current stimulation of the prefrontal cortex modulates working memory performance: combined behavioural and electrophysiological evidence. BMC Neurosci. 2011;12(2):1-11.

4.             Fregni F, Boggio PS, Nitsche M, Marcolin MA, Rigonatti SP, Pascual-Leone A. Treatment of major depression with transcranial direct current stimulation. Bipolar Dis. 2006;8(2):203-4.

5.             Boggio PS, Ferrucci R, Rigonatti SP. Effects of transcranial direct current stimulation on working memory in patients with Parkinsonís disease. J Neurol Sci. 2006;249(1):31-8.

6.             Arul-Anandam AP, Loo C, Sachdev P. Transcranial direct current stimulation - what is the evidence for its efficacy and safety? Medicine Reports. 2009;1:58.

7.             Fregni F, Boggio PS, Nitsche MA, Bermpohl F, Rigonatti SP, Silva MT, et al. Anodal transcranial direct current stimulation of prefronta cortex enhances working memory. Exp Brain Res. 2005;166:23-30.

8.             Schlaug G, Marchina S, Wan CY. The use of non-invasive brain stimulation techniques to facilitate recovery from post-stroke aphasia. Neuropsychol Rev. 2011;21(3):288-301.

9.             Fridriksson J. Preservation and modulation of specific left hemisphere regions is vital for treated recovery from anomia in stroke. J Neurosci. 2010;30(35):11558-64.

10.         Nilipour R. persian aphasia naming Test. 1st ed. Tehran: University of social Walfare & rehabilitation Sciences; 2011.

11.         Nilipour R, Poorshahbaz A, Ghoreishi Z. Reality and validity bedside version WAB. Arch Iran med; 2013.

12.         Knoch D, Nitsche M, Fischbacher U, Eisenegger C, Pascual-Leone A, Fehr E, et al. Studying the neurobiology of social interaction with transcranial direct current stimulation-the example of punishing unfairness. Cerebral Cortex. 2008;18:1987-90.

13.         DaSilva AF, Volz MS, Bikson M, Fregni F. Electrode positioning and montage in transcranial direct current stimulation. J Vis Exp. 2011;23(51):1-11.

14.         Beeli G, Casutt G, Baumgartner T, Jšncke L . Modulating presence and impulsiveness by external stimulation of the brain. Behav Brain Funct. 2008;4(4):33-7.

15.         Sandrini M, Fertonani A, Cohen LG. Double dissociation of working memory load effects induced by bilateral parietal modulation. Neuropsychologia. 2012;50(3):396-402.



Research Article

 

 

Effects of transcranial direct current stimulation in patients with non-fluent aphasia disorder

 

 

Mohsen Saeidmanesh1, Hamidreza Pouretemad2, Reza Nilipoor3, Hamed Ekhtiari4

 

1- Department of Psychology, University of Art and Science, Yazd, Iran

2- Department of Cognitive Psychology, Institute for Cognitive and Brain Sciences, Shahid Beheshti University, Tehran, Iran

3- Department of Speech therapy, University of Rehabilitation and Welfare Sciences, Tehran, Iran

4- Cognitive Neuroscience Group, Institute of Cognitive Sciences Studies, Tehran, Iran

 

 

Received: 3 March 2013, accepted: 19 June 2013

 

Abstract

Background and Aim: Aphasia, after stroke in the left hemisphere, is a common symptom. These patients often experience incomplete recovery despite intensive speech therapy. Direct electrical stimulation of the brain is a technique to stimulate the brain in patients with neurological and psychiatric diseases. The aim of this study was to investigate the effects of this stimulation on recovery of naming ability, working memory, and aphasia quotient and the lasting duration in patients with non-fluent aphasia.

Methods: In this interventional study, 10 patients with after-stroke non-fluent aphasia were enrolled. Their aphasia quotient, working memory and naming ability scores were compared before and after sham and real treatments and two months after the real treatment. 10 sessions of 20-minutes sham electrical stimulation and 10 sessions of 20-minutes anodic and cathodic stimulation (2 mA) at the dorsal lateral perifrontal cortex was done for each patient. Data were analyzed using repeated-measures ANOVA and Friedman nonparametric tests.

Results: The ability of naming and working memory scores were increased significantly after treatment and two months after it compared with before study and after sham treatment (p<0.05 for all). There was no significant improvement in aphasia quotient.

Conclusion: The transcranial direct current stimulation can sustain improvement in naming function and working memory in patients with non-fluent aphasia. It can be used in the rehabilitation program of these patients.

Keywords: Transcranial direct current stimulation, non-fluent aphasia, sustained improvement

 

Please cite this paper as: Saeidmanesh M, Pouretemad H, Nilipoor R, Ekhtiari H. Effects of transcranial direct current stimulation in patients with non-fluent aphasia disorder. Audiol. 2014;23(2):91-100. Persian.